میوپاتی نکروزان به واسطه اختلال ایمنی ناشی از مصرف استاتین

مرد 79 ساله با سابقه مسائل متعدد داخلی به علت بروز درد و ضعف پیشرونده پاها که از 6 روز قبل شروع شده بود،تحت بررسی قرار گرفت. ضعف تا حدی شدید بود که بیمار نمی توانست از بستر بلند شود. به همراه ضعف علائم دیگری از قبیل تب، سردرد، درد سینه، تنگی نفس و ناراحتی گوارشی نداشت. علیرغم علائم التهابی دودنوم تست هلیکوباکتر منفی داشت. بیمار سابقه دیابت، هیپرتانسیون، و هیپرلیتمی به مدت 10 سال داشته، مسائل هیپوتیروئیدی، هیپرتروفی پروستات و نارسایی کلیه اش با درمان کنترل شده بود. تحت درمان داروهای متعدد لیزیپروپیل، آملودیپین، متوپرولول، هیدرالازین، فرو سماید، دوکسازوسین، سیمواستاتین، فیناستراید، لووتیروکسین، آسپرین، جمفیبروزیل و انسولین بود. سابقه آلرژی نداشت.
در معاینه بطور متوسط چاق بود، فشار خون و نبض و تنفس طبیعی و معاینه عمومی طبیعی بود. قدرت عضلات در اندام های فوقانی در مراجعه طبیعی و پس از 6 روز 3/5 و در اندام های تحتایی ابتدا 2/5 و بعد 1/5 بود. رفلکس های وتری بطور منتشر کم ولی در حد طبیعی بود. بقیه معاینات عصبی طبیعی، شمارش خون، آلبومین، گلوبولین، بیلیروبین، کلسیم، آلکالین فسفاتاز، لیپاز و لاکتیک اسید همه طبیعی بود،CPK خون تا 3700 واحد در 100 میلی لیتر سرم افزایش یافته بود. ترپونین I و توکسین ها در خون منفی بود. البومینوری +3 و سیلندرهای هیالین و گرانولر در اردرار وجود داشت. ECG CT, اسکن مغز و رادیوگرافی سینه اختلال قابل ملاحظه نشان نداده بود. هدایت عصبی اندام ها طبیعی، در EMG دشارژهای میوتونیک پلی فازیک با تحریک پذیری مشاهده شده بود. تست های ANA RO Ab مثبت بود تست های هپاتیت A, B, C منفی و TSH و B12 و فولیک خون طبیعی بود.
بحث تشخیص
ضعف اندام های تحتانی اگر به علت عوارض مغزی باشد با دیگر علائم عصبی مانند اختلال هوشیاری، علائم عصبی موضعی و اختلال اعصاب کرانیال همراه می باشد. ضعف پاها به علت ضایعات نخاعی با اختلال حس و اختلال اسفنکترها همراه می باشد. در ضایعات ناحیه کونوس مدولاریس و کودا اکین اختلال حسی و حرکتی مربوط به ریشه های عصبی لومبو ساکرال وجود دارد.
در این بیمار تابلوی بالینی ضعف پروکسیمال اندامها با سیر پیشرونده سریع با افزایش شدیدCPK و یافته های الگوی میوپاتیک درEMG نشان دهنده میوپاتی از نوع توکسیک و التهابی ویا میوپاتی نکروزان بواسطه اختلال ایمنی ناشی از مصرف استاتین است.
میوپاتی توکسیک با مصرف استاتین ها بعلت اثر مهار کننده 3 هیدروکسی 3 متیل گلوتاریل کوآنزیم آ ردوکتاز پدید می آید. در 10 تا 20 در صد افرادی که استاتین مصرف میکنند دردهای عضلانی مشاهده میشود ولی احتمال میوپاتی شدید کمتر از 1% برآورد شده است. در مواردی که استاتینها با فیبراتها مثل جم فیبروزیل و داروهای مسدود کننده کانالهای کلسیم و داروهای مهار کننده CYP3A4 مثل آملودیپین، دوکسازوسین و فیناستراید (که این بیمار مصرف مینموده) توآم مصرف شوند احتمال بروز عوارض چند برابر میشود.در افراد چاق و پیر وبیماران با نارسائی کبد نیز میزان بروز عوارض بالا است.
میوپابی های التهابی مثل درماتومیوزیت و پلی میوزیت و میوزیت انکلوژن بادی سیر پیشرفت آهسته دارند و علائم بالینی و آزمایشگاهی روماتیسمی با ANA, RO Ab مثبت دارند.
در میوپاتی نکروزان بواسطه اختلال استاتین ها ضعف پروکسیمل ها باسیر پیشرونده سریع و افزایش شدید CPK مشاهده میشود و به درمان با ایمیون ساپرسانها پاسخ میدهد.
تشخیص قطعی این نوع میوپاتی ها با بیوپسی عضله است.
در این بیمار در امتحان میکروسکپی عضله ، نبود سلولهای التهابی وفیبروز و وجود نکروز در فیبرهای عضلات به همراه سلولهای ماکروفاژ و سلولهای CD68 و نکروز باند Z نشان دهنده میوپاتی نکروزان غیر التهابی بواسطه اختلال ایمنی بود.
بیمار پس از دو هفته درمان با ایمون ساپرسانها از نظر قدرت عضلات بهبود پیدا کرد و سطح CPK به حد طبیعی برگشت.
بطوریکه توضییح داده شده خوشبختانه عوارض استاتین ها نادر است و تعداد زیاد بیماران برای پیشگیری سکته های مغز و قلب استاتین ها را مصرف میکنند.
چکیده فوق خلاصه مقاله مفصل از مجله پزشکی نیوانگلند به آدرس انترنتی زیر است.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcpc1110052

این نوشته در دسته‌بندی نشده ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

29 Responses to میوپاتی نکروزان به واسطه اختلال ایمنی ناشی از مصرف استاتین

  1. Keshani می‌گوید:

    راستي ! اين كه چطور به سايت شما رسيدم داستان كوتاه و جالبي دارد:
    داشتم نمك مي ريختم در نمكدان. ديدم دستم داره مي لرزه. ياد آزمايش روانپزشكان افتادم كه از بيمار مي خواهند دستانش را دراز كند و لرزش دست او را ارزيابي مي كنند. برايم پرسش و شكّي پيش آمد كه آن لرزش نشانه ي چيست و اين لرزش من نشانه ي چيست (من 56 ساله ام و احتمالا دچار ANDROPAUSE شده ام.)
    به همين خاطر رفتم به سراغ گوگل علي السلام و در پاسخ ، يكي از صفحاتي را كليك كردم، سايت مستطاب و پر مطلب شما بود.
    پايدار باشيد!

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      سلام
      لرزش اولیه یا بدون علتesencial tremor در سنین بالا و خیلی وقتها در جوانان نیز دیده میشود، احتمالآ وقفه های (pauses) زیاد هیجانی و اجتماعی و… بیش از هورمونها در این باب دخیلند. شاد و پرامید باشید.

    • Auth می‌گوید:

      You can always tell an erpxet! Thanks for contributing.

  2. Keshani می‌گوید:

    يك افتادگي در كامنت اول پيش آده بود كه در زير اصلاح شده است:

    جناب دکتر سیفی درود!
    سال نو و بهارتان خجسته باد!
    دست مریزاد!
    نخستین بار است که چشمم به جمال تارنمایی فارسی، روشن می شود که به دست یک پزشک متخصص و در مورد تجربه های مستقیم پزشکی خود نوشته می شود.
    …………………
    این بار نخست است که می بینم پزشک محترمی در اینترنت فارسی، با حرفه ی خود به طور جدی برخورد می کند و اهمیت تجربیات شخصی و در میان گذاشتن آن ها را دریافته است.
    من از چند پستی که خواندم لذت بردم ، هر چند کار و رشته ی فعالیتم حوزه ی دیگری است (مترجم هستم). در سايت شما ارائه ی اطلاعات بصورت کافی و وافی انجام گرفته و پاسخ ها نیز همین طورند.
    با آرزوی موفقیت تان در حوزه ی علمی و حرفه ای و نیز با آرزوی سالیانی پر امیدتر، پر آرامش تر و پر شادی تر برای تان.
    مخلص، کشانی

  3. كتايون می‌گوید:

    سلام جناب دكتر سيفي
    ضمن آرزوي موفقيت براي شما پزشك محترم ميخواستم از شما بپرسم تا چه حد جراحي را در درمان مياستني موثر ميدانيدحدود 16ماه است به مياستني مبتلا شده ام ابتدا بصورت ضعف دست وپا وتغيير صداكه با مصرف مستينون بهبود يافتم اما بعد از گذشت 3 ماه از مصرف دارووبا توجه به اينكه درهيچ كدام از آز مايشاتم مياستني تشخيص داده نشده بود،دارو را قطع كردم كه متاسفانه حدودا9 ماه است بيماري مجددا باشدت بيشتري عودكرده و جنرال شده و عضلات صورتم رو درگير كرده الحمدالله با مصرف دارو بهترم(مستينون،سلسپت وپردنيزلون) اخيرا در سيتي اسكن از تيموس ،تيموما تشخيص داده انددر حاليكه در اولين سيتي اسكن هيچ عارضه اي ديده نشده بود. ودر حال حاضر دنبال جراحي هستم خواهشمندم در خصوص عوامل موفقيت جراحي در درمان اين بيماري اگر مطلبي سراغ داريددر وبلاگ تان قرار دهيد.با تشكر

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      باسلام
      با توجه به شرایط بالینی و اسکن شما جراحی به طریقه باز یا با آندوسکبی قویآ توصیه میشود، مراحل بیهوشی و مراقبتهای ویژه بعد از عمل لازم خواهد بود، تحت عنوانthymectomy مطالب تخصصی زیاد وجود دارد

  4. فرهاد می‌گوید:

    با سلام. با تشکر از ارائه مطالب سودمندو مفید شما. پدرم از حدود شش ماه پیش از ناحیه سه انگشت دست چپ احساس بی حسی می کرد تا اینکه دوماه پیش با تشدید علائم و کم توان شدن و لاغر شدن بدن و خصوصا دست چپ و اخیرا دست راست(حدود 12kg کاهش وزن دو سه ماهه) به پزشک مراجعه کردیم که متاسفانه علی رغم آزمایشات گوناگون و ام آر آی و سی تی اسکن و ….. هیچ نتیجه ای عایدنشده و پزشکان هنوز در تشخیص بیماری اختلاف نظر دارند و روند بیماری نیز بعد از وقفه ای کوتاه (بخاطر تجویز ایمونوگلوبولین) دوباره تشدید شده و چندروزی است که در ناحیه دودست علاوه بر احساس درد احساس سرمای شدید و یخ زدگی می کند. لطفا راهنمایی بفرمایید.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با سلام ، در موارد اختلال حس و ضعف پیشرونده دستها در سنین بالا مسائل تشخیصی چند مطرح میشود: آرتروز فقرات گردن و آسیب ریشه های عصبی، ضایعات نخاعی (سیرنگو میلی و تومورهای نخاع گردن….) ، میوپاتی های انتهائی و بالاخره نوروپاتی ها بعلل زیاد. برای تفکیک تشخیص در مرحله اول توجه به نوع علائم بالینی (عضلانی ، عصبی محیطی، عصبی مرکزی هر کدام علائم اختصاصی جداگانه دارند) و در مرحله بعد آزمایشهای مربوط به هر کدام ضروری است. در مورد میوپاتی افزایش CPK، در مورد نوروپاتی اختلال در هدایت عصبی و… به تشخیص کمک میکند. بنظر میرسد تشخیص معالج در جهت اختلال ایمنی عصبی محیطی یا عضلانی بوده که به درمان با ایمونوگلوبولین اقدام نموده اند ، در این قبیل موارد درمان با ایمون ساپرسانها ماهها باید ادامه یابد. چنانکه در تشخیص به بن بست رسیده باشید احتمالآ بتوانم با مطالعه کلیه مدارک بیمارتنا راهنمائی بکنم.

  5. مهرناز می‌گوید:

    سلام، من دوباره مزاحمتون شدم، پدر من بعد از آنزِو آترواستاتین مصرف کردند و حدوده یک ماه و نیم از آنژیو میگذره که دو هفته پیش به علت درد دست و پا آترواستاتین را قطع کزد اما دردش قطع نشد و به پزشک مراجعه کرد ف وقتی آزمایش داد cpk به حدود 1000 رسیده بود که فورا بستری شد و حتی فاکتور روماتیسم هم در آزمایششون بررسی شده که درد مفصل نداره و فقط عضله است. اما الان دیگه نمی تونه راه بره و درد و ضعف پاهاش خیلی زیاد شده. قبلا هم می گفت شونم یا پاهام گرفته اما نه به این شدت، الان این بیماری کیوپاتی عضله! خطرناکه، می خواد بیوپسی عضله رو انجام بده، اما من خیلی نگرانم. ممنون می شم راهنمایی کنید.
    با تشکر فراوان

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با توجه به شوع حاد و بالا بودن CPK احتمال میوپاتی استاتین مطرح است با قطع دارو اغلب قابل برگشت است. در صورت تشدید بیماری مثل پلی میوزیت حاد باید معالجه شود.

  6. مهرناز می‌گوید:

    سلام، ممنون از راهنماییتون. آقای دکتر پدرم تمام عضلاتش در عرض سه هفته لاغر و شل شده، پاهاش ورم کرده الان تحت درمان و هنوز نتیجه بیوپسی نیومده ، خیلی درد داره! این بیماری قابل درمان هست؟ دارو آترواستاتین دو هفته است که قطع شده اما بیماری تشدید شده و ورم پا بیشتر.
    گزارش اولیه بیوپسی که دکتر نوروپاتولوژی دادند و هیچ توضیح دیگه ای ندادند این بود: در برش اولیه H$E فیبرهای نکروتیک و دژنراتیو متعدد دیده می شود همراه با تنها یک کانون پری میزیال پریواسکولار التهاب مزمن. کانون التهابی endomysial دیده نمی شود. در برش اولیه partial invasion نیز دیده نمی شود. آتروفی پری فاسیکولار نیز ندارد و در آخر هم گفتند جواب قطعی تا 20 روز آینده.
    ما شهرستان هستیم و تا 20 روز دیگه که جواب آماده بشه نگرانتر میشم که اصلا بهبودی نداره، الان دو روز که هر روز نصف قرص پرونیزولون می خورهف خواهش می کنم راهنماییم کتید. این بیماری قابل درمان؟ می تونه دوباره راه بره؟ خودش روحیشو از دست داده!
    واقعا ازتون ممنونم که بی دریغ راهنمایی می کنید .

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      میوپاتی نکروزان تقریبآ مسلم است درمان با IVIG و پلاسمافرز و کورتون وریدی با مقادیر خیلی بالا با نظر متخصص اعصاب و یا روماتولوژی بکار گرفته میشود و به دنبال درمان حاد چند روز ه درمان نگهدارنده برای ماهها در نظر گرفته میشود فیزیوتراپی نیز ضرورت دارد.

  7. ماریا می‌گوید:

    باسلام. من میخاستم درباره میوپاتی نکروزان سوال بپرسم. مادرم47سال دارد ودچار این مریضی صده است. میخاستم بدونم تاچند وقت میتواند با این مریضی مبارزه کرد و امید بهبودهست یانه؟باتشکر

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      ابتدا علت زمینه ای را که ممکن است ناشی از مصرف دارو یا زمینه بیماری خودایمنی یا بدخیمی نهفته باشد باید شناسائی و اصلاح شود در درجه دوم درمانهای مهار کننده اختلال ایمنی توآم با فیزیتراپی ممکن اسن ماهها ضرورت داشته باشد.

  8. ماریا می‌گوید:

    راستی مادرمن تحت درمان 30تا ivigو پالسکورتون وریدی قرارگرت اما جواب نداد. در اخر باتزریق ریتوکسی ماپ در مدت دوهفته بهبودی اغاز شد. ولی الان بعد مدت یک سال ونیم مریضیش دوباره برگشته. نظر شما چیست؟

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      ترکیب درمانهای مهار کننده اختلال ایمنی برحسب شرایط بیمار و تجربه پزشک احتمالا ماهها باید از سر گرفته شود.

  9. اسفندیار می‌گوید:

    با تشکر فراوان از شما جناب آقای دکتر سیفی ، من از دوران ابتدایی متوجه بیماری ضعف عضلانی شدم که در بررسیهای پزشکی میوپاتی عضلانی تحتانی تشخیص داده شد فیزیوتراپی ، مصرف قرصهای فنی تویین و آدالات نیز تاثیر نداشته و هم اکنون که 37 سال دارم با پیشرفت ملایم این بیماری مواجه بودم یک برادر بزرگتر و یک خواهر کوچکتر من هم دارای این بیماری وراثتی هستند . لطفا بفرمایید آیا این مشکل من و سایر اعضاء خانواده درمان دارد یا خیر ؟ (در ایران ).و در صورت امکان درمان آن چیست ؟
    ضمنا متاهل و دارای 2 فرزند پسر 11 ساله و دختر 7 ماهه میباشم که ظاهرا فاقد این مشکل میباشند .آیا در آینده باید منتظر این مشکل در انان بود ؟ ضمن اینکه ازدواج ما فامیلی نیست .

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      برحسب اینکه دیستروفی از نوع کمربند لگنی شانه ای یا میوتونیک دیسترفیک باشد علائم و سیر بیماری و درمان نسبی و انتقال وراثتی بیماری فرق میکند. در همه موارد میوپاتی تمرینهای ورزشی و نرمشی موثر است تابحال درمان بیشتر جنبه کمکی داشته و درمان خاص و قطعی وجود نداشته است.

  10. زهرا می‌گوید:

    سلام.من مدت 5 ساله به بیماری میاستنی مبتلا هستم.جراحی تیموس هم انجام دادم. تا الان هیچ مشکلی نداشتم اما تو آزمایش آخرم cpk خونم بالا بود (270). میخواستم بپرسم علتش چیه؟ و اینکه چه عارضه ای رو در پیش داره؟ممنون میشم راهنمایم کنید.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      این مقدار کم زیادی cpk بعلت فعالیت عضلانی طبیعی و یا هر نوع تزریق عضلانی هم دیده میشود، اگر رو به ریادی خیلی بالا باشد بهتر است دیگر دیگر بیماریهای عضلانی بررسی شود.

  11. زندگی زیباست می‌گوید:

    با سلام خدمت جناب آقای دکتر
    اینجانب خانومی هستم 30 ساله متاهل که به علت بیماری سرطان خون 6ماه پیش مورد پیوند مغز استخوان قرار گرفته ام و آزمایش هایم از ابتدا خوب بود فقط سطح کلسترول و تریگلسرین من با بود که با دارو های کاهنده چربی تا حدی کنترل شد
    ولی از یک ماه پیش افزایش انزیم های کبدی داشته ام و الکاین هم به 518 افزایش یافت و از یک ماه پیش درد عظلانی پای سمت چپ پشت پاها از مچ پا تا کمر فقط سمت چپ درد شدیدی دارم که دکتر ازمایش آلدولاز نوشته که سطح آن بیشتر از حد معمول است 10
    وآزمایش cpkTotalمن نرمال است 30
    وآزمایشmyoglobinمن نرمال است
    خواستم بدونم که درد عضلانی من ناشی از چیست آیا افزایش الدولاز خطرناک است!؟؟؟؟ ممنونم از همکاری شما

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      افزایش یک ونیم تا دوبرابر آنزیمها و الکالن فسفاتاز در موارد کبد چرب و مصرف استاتین برای کلسترول زیاد دیه میشود معمولا با رژیم برطرف میشود، اگر مشکل هپاتیت و مسمومیت و متابولیک درکار نیست جای نگرانی نخواهد بود، بهتر است بفاصله چند هفته تستها تکرار شود.

  12. حميد می‌گوید:

    با سلام و عرض خسته نباشيد،
    خانم بنده بدليل كلسترل بالا (300)، از 2 ماه پيش تحت درمان با رزوواستاتین قرار گرفت (10mg در شبانه روز).پس از يك ماه مصرف دارو ، آزمايش آنزيم هاي كبدي و كلسترل نرمال گزارش شد. در چند هفته اخير ايشان دچار خستگي مفرط و تشوش و اضطراب شده است كه با مصرف مولتي ويتامين خوراكي و تزريقي مشكل همچنان باقي است. لطفا راهنمايي فرماييد._(قرص هاي مصرفي بيمار
    1-متفورمين 3 تا500 ، بيماري پلي كيستيك تخمدان
    2-لووتروكسين ،بيماري كم كاري تيروئيد
    3-ياسمين ، بيماري پلي كيستيك تخمدان
    4-فول آيرن زينك ، بيماري كمبود ذخيره آهن

  13. آرزو می‌گوید:

    با سلام
    من ٣٢ سال سن دارم و ٤ ساله كه براي بيماري CIDP پردنيزولون با دوزهاي متفاوت ميخورم چون بيماريم رفت و برگشتي هست، توي نوار عصب عضله آخرم مشخص شد ك ب دليل مصرف كورتون ميوپاتي گرفتم
    خواستم بدونم ميوپاتي من چقدر شدت پيدا ميكنه؟
    اصلا امكان بهبودي داره؟
    دوزي ك الان مصرف ميكنم ٢٥ ميلي گرم در روز هست
    خيلي نگران بيماريم هستم چون هيچ اطلاعاتي در موردش ندارم
    لطفاً كمكم كنيد

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      میوپاتی ناشی از مصرف کورتون در دراز مدت و مصرف دوز بالا که شما داشته اید دیده میشود. اگر پزشک تان کورتون را بتواند به یک روز درمان و یا با درمانهای دیگر جایگزین کند قابل جبران خواهد بود.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *


هشت + 1 =

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>