سندرم سروتونینی و کریز کارسینوئید

این دو الگوی بالینی خطرناک  بعلت زیادی سروتونین پدید می آید، اولی بعلت افزایش سروتونین مغز و دومی در اثر افزایش سروتونین خون تولید می شود.

سروتونین(5Hydroxytriptamine) ترکیب منوآمینه مشتق از تریپتوفان بوده ویک انتقال دهنده عصبی می باشد. این ماده در مراکز عصبی قسمت های کوچکی از هسته های ساقه مغزی (هسته رافه Raphe) و در تعداد معدودی از سلولهای عصبی تولید شده ، به تمام مراکز مغزی از قشر مغز تا ساقه مغز و مخچه و نخاع منتشر می شود. در خارج از مراکز عصبی سروتونین در سلول های کرومافین روده تولید شده به جریان خون وارد گردیده و در پلاکت ها تجمع پیدا می کند ولی وارد مراکز عصبی نمی شود. سیر طبیعی تولید سروتونین از اسید آمینه تریپتوفان بوده که تحت تاثیر آنزیم ها ابتدا تبدیل به 5 هیدروکسی تریپتوفان و سپس به 5 هیدروکسی تریپتامین (سروتونین) تبدیل می گردد.

سروتونین در مراکز عصبی به عنوان انتقال دهنده عصبی و ماده تامین کننده آرامش و خواب و اشتها و خلق و شناخت و یادگیری شناخته شده است. در سیستم گردش خون موقع آسیب دیدن رگها تجمع پلاکت در محل موجب آزاد شدن سروتونین و بند آمدن خون می گردد. سروتونین خون توسط کبد تجزیه شده و به صورت 5Hydroxy Indol Acetic Acid از ادرار دفع می شود. زیادی سروتونین در مراکز عصبی در شرایط استفاده از مواد مخدر و داروها و بخصوص در موارد تداخل داروها موجب تحریکات شدید و گاهی خطرناک میشود که “سندرم سروتونینی” نامیده می شود. این تداخل در تجویز همزمان داروهای ضد افسردگی مسدود کننده بازجذب سروتونین و نوراپیی نفرین مثل فلوکستین و سرترالین توام با:

1) سلژیلین

2) مسدود کننده های منوآمینواکسیداز مثل ترانیل سیپرامین

3) داروهای مسکن میگرن نوع محرک گیرنده های سروتونین (گروه تیریپتان ها) مانند سوماتریپتان و ترکیبات ارگو

4) دکسترومتورفان (ترکیب ضد سرفه)

مشاهده می شود. در سوء مصرف لیزرژیک اسید (LSD) و مسمومیت لیتیم و نورولپتیک ها مانند فنوتیازین ها نیز سندرم سروتونینی پدید می آید. اکستاسی (Ecstasy)، آمفتامین و کوکایین مانع بازجذب سروتونین در سیناپس ها گردیده و اثر سروتونین را تشدید می نماید.

علائم سندرم سروتونینی مراکز عصبی : بصورت تحریکات روانی، منگی، تغییرات فشار خون، لرزش و عدم تعادل، تپش قلب و آریتمی و کلاپس و در موارد شدید مرگ پدید می آید. در مواردی فعالیت شدید فیزیکی و هیجانی منجر به میوگلوبینوری و نارسایی کلیه می گردد.

کمی سروتونین در مغز و نیز کاهش گیرنده های سروتونین در موارد بیماریهای افسردگی، پانیک، اضطراب و وسواس مشخص شده است.

سروتونین سیستمیک (خارج از مراکز عصبی) : سروتونین خون عمدتا بوسیله سلول های روده و سایر قسمت های دستگاه گوارش ساخته شده وارد خون محیطی می گردد. بیشترین تولید سروتونین در تومور کارسینوئید پدید می آید. این تومور در ناحیه آپاندیس و سایر قسمتهای روده رشد نموده و تا موقعی که به کبد متاستاز نداده علائم هورمونی ایجاد نمی کند زیرا سروتونین تولید شده در کبد تجزیه می شود. در مواردیکه تومور در ریه وجود داشته باشد قبل از رشد زیاد علائم قلبی را از طریق اختلال در دریچه سه لتی (تریکوسپید ) قلب و آندوکارد ایجاد می کند. این پدیده ناشی از رشد بیش از حد فیبروسیت های دریچه  قلب و آندوکارد تحت تاثیر سروتونین می باشد.

کریز کارسینوئید: تومور کارسینوئید بطور خودبخود یا در جریان خستگی و هیجانات، بیهوشی، جراحی، بیوپسی، مصرف غذاهای حاوی ترپتوفان زیاد مانند پنیر و آجیل و نیز مصرف بعضی داروها مثل فلوکستین با تشدید ترشح سروتونین  موجب بروز کریز کارسینوئید می شود. علائم آن بصورت برافروختگی، اسهال، درد شکم، تاکیکاردی، هیپرتانسیون و هیپوتانسیون، علائم شبیه آسم، علائم قلبی شامل علائم اختلال دریچه ای و گرفتاری آندوکارد قلب راست، بیهوشی، شوک و مرگ ممکن است تظاهر بکند.

تشخیص سندرم سروتونین از روی سابقه و علائم بالینی ممکن بوده و درمان آن به اقدامات مراقبتی محدود می باشد.

تشخیص تومور کارسینوئید: از شروع بیماری تا رسیدن به مرحله ای که علائم هورمونی سیستمیک و یا علائم روده ای ایجاد کند معمولا دو سال طول می کشد. علائم سندرم کارسینوئید از راه ایجاد سروتونین و پپتیدهای گوارشی از نوع گاسترین، انسولین، سوماتوستاتین، نوروتنسین، سوبستانس P و K، گلوکاگن، VIP، پروستوگلاندین، کالسیتونین و موتی لین پدید می آید. علائم سندرم کارسینوئید در 70 تا 90 درصد موارد بصورت اسهال و برافروختگی بوده، و گاهی شکم درد، علائم آسم، پلاگر و بیماری قلبی مشاهده می شود. سن متوسط بیماران 45 تا 60 سال بوده، دوره بیماری چندین سال می باشد. محل کارسینوئید در 80 درصد موارد انتهای روده باریک و در 8 درصد موارد نامعلوم است. CT اسکن شکم توده تومور را در نواحی ایلیوم، رکتوم، معده و متاستاز آن را در کبد مشخص می کند. اندازه گیری سروتونین و متابولیت های آن  در خون و 5HIAA در ادرار بیست و چهار ساعته به تشخیص کمک می کند. ولی در موارد مصرف تعداد زیادی از داروها از جمله آنتی هیستامین ها تست مثبت کاذب، گمراه کننده می باشد.

تشخص افتراقی: برافروختگی حاد در ماستوسیتوز و سندرم آزاد شدن هیستامین، منوپوز و مصرف داروهایی مثل نیاسین و کلسیم بلوکرها مطرح می باشد.

درمان سندرم کارسینوئید: علاوه بر درمان جراحی توده تومور و در موارد لزوم شیمی درمانی برای متاستاز کبدی است. در همه موارد مخصوصا در مواردی که تومور مشخص نشده باشد کنترل علامتی بیماری با محدود نمودن مواد غذایی حاوی نیکوتینامید، خستگی و هیجانات و درمان های لازم برای نارسایی قلب و اسپاسم برونشها و مهار کننده های گیرنده های سروتونین و استفاده از آنالوگ های سوماتوستاتین برای رفع علائم گوارشی توصیه می شود. آنالوگ های رسپتورهای 5HT1 و 5HT2 و 5HT3 به ترتیب متی سرژید، سیپروهیتادین و اوندانسترون می باشد. دیفن هیدرامین، سایمتیدین و رانیتیدین آنالوگ گیرنده های هیستامین H1 و H2 بوده در رفع علائم هیستامینی موثر است. سوماتوستاتین ترکیب اکتروئید بوده و مصرف طولانی اثر تزریقی آن علائم کارسینوئید را کنترل می کند. تزریق 100 تا 250 میکروگرم زیر جلدی برای کنترل کریز کارسینوئید موثر است. برای پیشگیری 30 میلی گرم هر ماه یک تزریق زیر جلدی معمولا کافی است.

گزارش مورد بیماری (مرد 52 ساله با حملات مکرر شوک بمدت دو سال):

مرد 52 ساله از سه سال قبل به خاطر حملات شوک ، بیش از ده بار در بخش قلب بستری شده بود و بارها هم بطور موقت تحت نظر قرار گرفته، چندین بارآنژیوگرافی کرونر گردیده، به جهت تنگی نسبی شریان کرونر استنت گذاشته شده، ولی حملات مهار نشده بود.

قبل ازهرحمله شوک اغلب احساس بیقراری،خستگی،ضعف، گیجی،افت فشار خون و در مواردی از چند روز قبل افزایش وزن ، تنگی نفس ، شکم درد و برافروختگی در بیمار مشاهده می شده، از شروع علائم تا مرحله شوک کامل از چند ساعت تا چند روز طول می کشیده، در چهار مورد بیمار دچار تاکیکاردی بطنی و ارست شده بود، که با اقدام احیاء قلبی تنفسی از مرگ نجات داده شده بود. در سه مورد بیمار هر بار بیش از یک ماه در بخش ICU و قلب بستری بوده است. در گذشته بیمار ازکار و زندگی با ثبات برخوردار بود. تحصیلات لیسانس داشته و دارای همسر و دو فرزند بوده و در روابط اجتماعی مشکل نداشته است. از نظرشغلی بعنوان تولید کننده از چند سال قبل ضمن موفقیت شغلی تحت استرس بوده، سابقه مصرف سیگار و مواد اعتیاد آور نداشته است. پس از شروع حملات تحت درمانهای متنوع قلبی عروقی وآرام بخشها و ضد افسردگیها قرار گرفته بود، هیچ موقع سابقه مصرف خود سر دارو یا انگیزه خود کشی نداشه است. درگذشته از سلامتی خوب برخوردار بوده، بیماری قلبی عروقی، آسم وآلرژی، گوارشی وعصبی و روانی مشخص نداشته است. در معاینه ومشاهده بالینی،  قد 170سانتیمتر ، وزن متغییر از 68 تا 78 کیلو در مراحل مختلف مراجعه و بستریداشته است. در موارد افزایش وزن ادم خفیف در صورت و پاها داشته، در شرایط عادی تنگی نفس و تپش قلب نداشته، به لحاظ نگرانی از بیماری قلبی اغلب فعالیت آهسته داشته،  فشار خون اش در فواصل حملات معمولا در حد طبیعی بوده، با شروع حملات در مواردی افزایش فشار خون تا  110/180 ولی در بیشتر موارد افت فشار تا مرحله شوک کامل مسئله ساز بود. همچنین شکم درد خفیف بدون تهوع و استفراغ و اسهال گاهاً وجود  داشته، در معاینات مکرردر مراحل بستری تپش قلب با نبض تا 160، خس خس تنفسی، و در مواردی اختلال هوشیاری با بروز شوک کامل و وقفه قلبی تنفسی پدید می آمده، الکتروکاردیوگرافی ریتم فوق بطنی بدون بلوک یا آریتمی نشان داده بود. هولتر مانیتور علائمی از اختلال حمله ای نشان نداده بود. در موارد ارست قلبی تاکی کاردی بطنی بروز می نموده است. از شروع اولین علائم ناراحتی تا بروز شوک 12 تا 48 ساعت طول میکشیده است.هر بار حملات در مدت چند روز فروکش میکرده، درآن مدت خستگی و بیحالی بدون اختلال هوشیاری و دیگر علائم عصبی وجود داشته است.

جهت رد احتمال فئوکروموسیتوما کاتاکولامینهای خون و متابولیتهای مربوطه (وانیل ماندلینیک اسید ….) در ادرار و سی تی اسکن شکم با کنتراست انجام گرفته بود همگی طبیعی بود.به لحاظ افسردگی و اظطراب واکنشی بنا به توصیه روان پزشک به مدت یک سال تحت درمان آلپرازولام و فلوکستین قرار گرفته بود. سایر درمانهای تجویز شده عبارت است از آسپیرین، نیتروکانتین، لوزار، فوروسماید ، که بمدت کم و بیش یک سال مصرف نموده بود. پایبندی بیمار به درمان خوب بود، هیچگاه سابقه مصرف اضافی و خودسر دارو مشاهده نشده بود. با اینکه سونوگرافی احشاء و سی تی اسکن شکم و سینه عارضه ای نشان نداده بود، علائم شروعی حملات که با برافروختگی و شکم درد وتغییرات فشار خون و… همراه بود، احتمال کریز کارسینوئید مطرح گردی.، سرو تونین خون طبیعی بود، ولی در مرحله آخرین حمله مقدار 5 هیدروکسی ایندول استیک اسید در ادرار 24 ساعته  زیاد بود. علیرغم نبود شواهد رادیولوژیک تایید کننده تومور کارسینوئید، با توجه به مشخصات حملات و علائم بالینی سروتونینی وعلائم قلبی احتمالی در این رابطه، بیمار با تشخیص احتمالی سندرم کارسینوئید تحت درمان اوکتروئید طولانی اثر (Sandostatine) یک تزریق در ماه قرار گرفت. در 11 ماه اخیر که بیمار تحت درمان است  حملات شوک و سایر علائم جانبی کنترل شده است. با توجه به اثر تشدید کننده فلوکستین( وسایر داروهای مشابه آن )، بیشتر درمانهای بیمار قطع شده  و مصرف مقادیر کم از داروهای مورد نیاز را بعد از استنت گذاری کرونر ادامه می دهد.

این نوشته در تخصصی ارسال و , , , برچسب شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

107 Responses to سندرم سروتونینی و کریز کارسینوئید

  1. سونيا می‌گوید:

    سلام دكتر سيفي عزيز
    من چند وقت پيش سوالم رو تو اين پيج براتون گزاشتم و به توصيه شما با دستور متخصص دو نوع قرص ضد استرس ميخورم ولي بازم فايده نداره. چند وقتي بود كه احساس ميكردم لبهام قرينه نيستن. امروز اتفاقي وقتي جلوي اينه داشتم صحبت ميكردم ديدم كه لب پايينم كاملا به سمت راست كج ميشه به طوري كه لبام اصلا رو هم قرار نميگيرن و دهانم كاملا كج ميشه مث سكته ايها. بعدا بهتر شد ولي مدام اين اتفاق تكرار ميشه. يعني وقتي كج ميشه يه لبخند يا ماساژ كه ميدم بهتر ميشه . مشكلم چيه من چي كار كنم؟

  2. محسن می‌گوید:

    سلام جناب دکتر پسرم و26 سال سن دارم وحدود 15 سال هستش افسردگی دارم وباگذشت زمان بدتر شد وسردرد هرروزه وسواس فکری وعملی هم دارم با فوبیا وپانیک, تا همین امسال هیچ درمانی رو انجام ندادم ومتاسفانه وقتی نزد پزشک رفتم که کار از کار گذشته وافسردگی تمام زندگیم ورفتارم رو از هم پاشیده ترس اضطراب وسواس سردرد هروزه دیگه کاملا از بین رفتم و فقط مثل یه جنازه ی متحرکم هیچ مسافرت هیچ لذتی برام خوشایند نیست واز هیچ چیزی لذت نمیبرم , چندین داروی فلوکستین سرترالین سیتالوپرام امتحان مردم بی باید بود وهیچ تاثیری نداشت, لیتیوم تگرتول و والپروات هم مصرف کردم که بی فایده بود, پزشک جدید گفت افسردگی مزمن ومقاوم باوسواس واضطراب شدید داری, وبرام ونلافاکستین 75 روزی 3 بار با کلومیپرامین 25 روزی دوبار با کلونازپام 1 با بوسپیرون 5 روزی دوبار, البته داروها تو مدت یک ماه به این مقدار رسیدن, اقای دکتر حدود 50 درصد بهبودی یافتم واخلاقم شیرین شد وخوش برخورد شدم ایا این داروها میتونن به سندرم سروتونین منجر بشن؟ شاید بگید اگه تحت نظر پزشک باشه مشکلی نیست ولی وقتی من روزانه مصرف مردم و اتفاق افتاد چکار کنم,ممنون از توضیحتون

  3. حمید می‌گوید:

    با سلام و احترام
    من چند وقتیه مشکلی برام پیش اومده جناب دکتر از شش ماه پیش لکه های قرمز پوستی روی پاهام اومد و بعد قهوه ای کمرنگ شد و بعد متوقف شد فقط روی یه پام من شونه درد زیاد داشتم و احساس رفلاکس که چند ساله دارم رفتم دکتر ازمایش مدفوع و خون و ادرار نوشت میکروب هلکوباکتری نه زدن دارم نه ندارم دکتر انتی بیوتیک بیسموت و امپرازول داد درد شونم بهتر شد تا 80 درصد و این قرصارو خوردم خوب شدم تا 80 درصد خودم هم ورزش کردم و مراعات غذاهای اسیدی بعد چند وقت حال ندارم و گز گز پاها و یه چشمم اب مروارید گرفته و دیدم دچار مشکل شده ته چشم نگاه کردن دکترا گفتم اب مرواریده چند تا چشم پزشک و کمی سوزش دهان داشنم که با امپرازول خوب شده و یه طرف گلوم هم یه حسس گرفتگی داره وقتی غذا میخورم ریزش مو هم دارم تیروییدم t4 رو مرز بود بقیه نرمال و سونو گردن دادم تیرویید و لنفاوی اکی بودن ولی چند وقتیه حس خاصی زیر بغلم دارم ولی غدد لنفاوی بزرگ نشده و یه مریضی که واقعا منو درگیر کرده و پیش هر دکتری میرم متوجه نمیشه من بیماریم چی هست لطفا استاد بزرگوار راهنمایی کنید

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      تورم دردناک جلو ساق که اریتم مولتی فورم گفته میشود در خیلی از بیماریهای التهاب و روماتیسمی و بیماری بهجت دیده میشود بهتر است توسط متخصص روماتولوژی بررسی شود.

  4. بیتا می‌گوید:

    با سلام
    من 33 ساله هستم و 6 ساله برای فوبیا پانیک و اضطراب شدید دارو مصرف میکنم .آلپرازولام 6 سال ، 2 سال سیتالوپرام ، 2 سال ونلافاکسین و 2 سال هم فلووکسامین هالوپریدول 2 سال .بشدت به داروها عادت کردم .از سندرم سروتونین هم میترسم .واقعا مستاصل شدم .میدونم که الپرازولام عوارض بدی داره . میشه راهنمایی بفرمایین این سندرم چه وقت پیش میاد ؟ من بعضی وقتا 2 تا قرص مختلف رو با هم میخورم مثلا الپرازولام رو با فلووکسامین به فاصله 5 دقیقه میخورم که آروم شم .خواهش میکنم راهنمایی بفرمایین

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *


6 − = چهار

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>