تزریق داخل وریدی دارو برای حل لخته در سکته حاد مغزی

خلاصه مقاله از New England journal of medicine

N Engl J Med 2011; 364:2138-2146 / June 2,2011

مورد بیماری:مرد 81 ساله با اختلال تکلم وضعف طرف راست؛ 75 دقیقه پس از شروع علائم به اورژانس آورده شده، در معاینه تکلم بیمار غیر قابل فهم و حرکات دست و پای راست جزئی بود. در C.T. اسکن مغز خونریزی یا انفارکتوس مشاهده نشد، فشار خون 90/160 ،آزمایشهای متداول خون طبیعی بود، درمان انحلال لخته ( ترومبولیز) وریدی توصیه شد.

سکته مغزی مهمترین عامل معلولیت در آمریکا است، علیرغم اقدامات پیشگیرانه، سالانه 800هزار مورد سکته مغزی اتفاق می افتد. %87 سکته های مغزی در تمام دنیا بعلت نارسائی خونرسانی شریانی به علل ترومبوز، آمبولی ویا نارسائی گردش خون میباشد. شیوع سکته مغزی در مردان بیشتر از زنان بوده، و با افزایش سن احتمال بروز آن بیشتر میگردد. 50% بیماران سکته مغزی سن بالای 65 سال دارند، نصف این بیماران بعد از شش ماه علائم ضعف یک طرف بدن را به درجاتی دارند، 30%شان بدون کمک قادر به راه رفتن نبوده، 19% اختلال شدید تکلم دارند و 26% به مراکز نگهداری معلولین کلی سپرده می شوند.

پاتو فیزیولوژی و تاثیر درمان

با انسداد شریان تغذیه کننده بعلت ترومبوز یا آمبولی، کم خونی نسجی در ناحیه مربوطه مغز پدید میاید، آسیب بافتی موجب آزاد شدن انتقال دهنده های تحریکی و سمی، جریان یافتن کلسیم به داخل سلولها، تولید رادیکالهای فاقد اکسیژن، دپولاریزاسیون غشاء سلولی ودر نتیجه سیر پیشرونده انفارکتوس میگردد.در انفارکتوس،نورونها، آستروسیتها و جدار عروق آسیب میبیند. با سی تی و ام آر آی اسکن پرفوزیون قسمتهائی از مغز که تا 24 ساعت قابلیت حیات دارند مشخص میشود.

Tissue Plasminogen Activator(TPA ترکیب پروتئاز از نوع سرین است، بطور طبیعی از سلولهای آندوتلیال آزاد میشود، عمل آن تبدیل پلاسمینوژن غیر فعال به پلاسمین فعال است.پلاسمین باعث حل شدن لخته میشود. تهیه TPA با استفاده از تکنیکrecombinant DNA  سنتز میشود.نیمه عمر TPA  در گردش خون چهار دقیقه است. مطالعه کنترل شده، اثر مثبت و فوری و نتایج مثبت طولانی اثرATP  را در 6 و 12 ماه نشان داده،  FDA در سال1996 تزریق وریدی آن را در سه ساعت اول سکته مغزی  مجاز کرده است. درآخرین مطالعه اروپائی پس از کنار گذاشتن افراد بالای 80 سال و موارد سکته شدید و دیا بتی از تزریق 3 تا 5/4 ساعت پس از شروع سکته نتایج خوب به دست آورده اند.

مصرف بالینی TPA

در آمریکا مدت زمان سه ساعت و در اروپا 5/4 ساعت، پس از شروع بیماری، تزریقTPA را مجاز اعلام کرده اند. در بیشتر مراکز برای موارد خفیف سکته مغزی که سیر بهبودی خوب دارند،TPA تزریق نمی کنند،برای مواردی که با علائم خطیر مثل آفازی و همی آنوپی همراه است و نیز در مواردی که علائم خفیف و مکرر وجود داشته باشد، تزریق TPA ضروری است.در مواردی که فشار خون سیستولی بیش از 185 و دیاستولی بیش از 110 باشد، قبل از کنترل فشارخون نباید این دارو تزریق شود. در همه موارد انجام سی.تی.اسکن ازبیماران سکته مغزی ضروری است. در موارد خونریزی مغزی و در مواردی که انفارکتوس بیش از 30% یک نیمکره را گرفته باشد، نباید تزریق انجام شود. در انفارکتوس وسیع احتمال خونریزی زیاد بوده و احتمال برگشت عارضه کم است. در همه موارد در آزمایش خون تعداد پلاکت ها باید بیش از یکصد هزار،   PT بیش از 15 وگلوکوز خون بیش از 50 میلی گرم در 100 میلی لیتر خون باشد. اطرافیان بیمار را باید از محدود بودن اثرات مفید درمان آگاه نمود (حد اکثر 11 تا 13 پوینت بهبودی در علائم سکته مشاهده میشود) واحتمال خطر جدی درمان از جمله تشدید سکته و خونریزی مغز منجر به مرگ را در 6% موارد متذکر شد. دوز توصیه شده درمان 9/0 میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن بوده، حداکثر مقدار 90 میلی گرم میباشد. 10% مقداردارو در دقیقه اول و بقیه در مدت 60 دقیقه تزریق میشود. از تزریق مقادیر کمتر دارو( 6/0 میلی گرم برای هرکیلو وزن ) هم در ژاپن نتایج خوب گرفته اند. برای تزریق، بیمار باید در آی.سی یوی مغز بستری بشود، ضمن تزریق وتا 24 بعد از تزریق، فشارخون وعلائم حیاتی وعصبی بیمار کنترل بشود، در ساعات اول هر 15 تا 30 دقیقه، بعد هر ساعت از بیمار معاینه بعمل آمده،در صورت تشدید علایم عصبی درمان را قطع نموده، سی.تی اسکن برای اطمینان خونریزی از مغز بعمل میاید، در صورت نبود خونریزی 24 ساعت بعد سایر درمانهای پیشگیری سکته مغز تجویز میشود.در مواردیکه پاسخ به درمان مطلوب نباشد و نیاز به تزریق داخل شریانی یا برداشتن لخته بوسیله کاتاتر لازم باشد آنژیوگرافی CT بعمل میاید.

با اینکه در آمریکا  اين تزریق 275  دلار ودر انگستان 480 پوند هزینه میبرد، در مقایسه با هزینه معلولیت سکته استفاده به جا از این داروخیلی با صرفه است.

عوارض : عارضه عمده خونریزی مغزی است که در 7/1 تا8/0 موارد دیده میشود. در موارد زیر خطر خونریزی بیشتر است: افراد پیر، زیادی وسعت ناحیه هیپودنس درCT اسکن مغز، زیادی گلوکز خون و تداوم مسدود ماندن قسمت پروکسیمال شریان مربوط محل انفارکتوس. خونریزی وخیم در سایر قسمتهای بدن نادر است (حدود یک در صد ). خونریزی خفیف مغز بعد از تزریق با سیر بهبودی بالینی مشکل ایجاد نمیکند. برای موارد خونریزی شدید، پلاکت و cryoprecipitate تجویز میشود. آنژیوادم زبان و حلق و صورت در 5/0 تا یک در صد موارد در تزریق TPA پیش میاید، در مواردی که بیماراز داروهای پائین آورنده فشار خون ACEI مصرف نماید این عوارض بیشتر مشاهده میگردد.

نکات سوآل برانگیز: در بیش از 50% بیماران درمان شده با  TPA بهبودی کامل یا تقریبآ کامل بدست نمی آید، کنترل درمان با اسکنهای پیشرفته فونکسییونل وقت گیرو پرهزینه است، داپلر ترانس کرانیال در مواردی باز شدن شریان را نشان میدهد ولی خود، خطر خونریزی را بیشتر میکند.

این نوشته در تخصصی ارسال و , , برچسب شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

138 Responses to تزریق داخل وریدی دارو برای حل لخته در سکته حاد مغزی

  1. كمال می‌گوید:

    با سلام واحترام.بيمار در حال حاضر در اي سي يو بيمارستان بستري مي باشد.پس از چند بار تشنج به كما رفته اند وداراي سطح هوشياري 3 مي باشندودرزمان انتقال به اي سي يو سكته قلبي ومغزي نيز داشته اند.آنزيمهاي كبدي بسيار بالا مي باشد وكبد وكليه عملكرد خوبي ندارد.ظاهرا داراي چسبندگي ريه هم مي باشند.نتيجه آزمايش سرب 80 مي باشد كه داروي آن در حال تزريق مي باشد.عليرغم تزريق بسيار زياد كلسيم وپتاسيم مشخص نيست در كجاي بدن جذب مي شود وبه محض قطع دارو مجددا به زير خط مجاز بر كمي گردد.در حال حاضر مشكل اصلي بيمار ظاهرن لخته هاي خون در مغز،ريه ورگها مي باشد وهمچنين ايجاد لخته خون در بدن مي باشد كه داروي رقيق كننده خون در حال تزريق است ودائما با سي تي اسكن مغز چك مي شود.تا كنون دليل ايجاد اين لخته هاي خون جديد با توجه به سن بيمار(43 سال)مشخص نشده است.وبخش وسيعي از مغز دچار لخته خون مي باشد.با تشكر از مطالعه شرح بيمار وارائه راهنمائي.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      چند بیماری از جمله در درجه اول TTP پروپروای ترومبوتیک ترومبوسیتوپانیک که بعضا بدون کمی پلاکت موجب این علائم و عوارض بدون علت حاص شروع میشود، و مسمومیت سرب که امروزه در تریاک بازار سیاه زیاد است علت دیگر مطرح میشود. علت شایع این حوادث، انفارکتوس قلب و یا آریتمی گذرا با شوک شدید و عوارض بعدی انعقادیDIC است. در همه حال اگر در چند روز هوشیاری برنگردد احتمال امیدواری بهبودی کمتر میشود.

  2. mah می‌گوید:

    سلام جناب دکتر
    بنده دختری 21ساله هستم
    یک ماه پیش چشم پزشک تشخیص التهاب هصب چشم چپ رو دادن و به مدت دوهفته قرص استازولامید رو گفتن مصرف کنم.یک هفته هر شش ساعت نصف قرص و یک هفته روزی نصف قرص و یک هفته هم قطره لوتمکس که در هفته اول دچار عوارض شدیدی شدم از جمله درد شدید در زانو و گرفتگی ساق پای چپ و احساس گزگز در پای چپ و قسمت چپ صورت و بیحسی در اطراف دهان و سردردهای شدید در قسمت چپ سر که در هفته دوم درد چشم چپ وگردن درد و گرفتگی بازوی دست چپ هم اضافه شد که با قطع دارو همه علائم به غیر از سردرد و گردن درد از بین رفتن.
    با مراجعه به پزشک مغز و اعصاب mri و mrvنوشتن و جواب mriنرمال بود اما در mrv به مشکلی اشاره شده
    Asymmetry of transverse and sigmoid sinus represented as decreased size of left transverse and sigmoid sinus suggestive of normal variation is noted , but less likely possibility of partially thrombosis ?
    could not be excluded , so repeat MRV with IV contrast is recommended , if clinically in dicated.
    other venous sinuses appear normal.
    no filling defect in the visible venous sinuses are seen.
    deep cerebral vein is unremarkable
    میخواستم بدونم که ترومبوز مغزی اگر با دارو خوب نشه نیاز به جراحی داره؟
    جراحی اون به چه صورته و آیا خطرات و عوارضی داره؟
    ممنون از وقتی که گذاشتید.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      اگر علائم بالینی ترومبوز سینوس وریدی را تایید کند درمان با ضد انعقاد و برطرف کردن عوامل مساعد کننده مثل چاقی و اختلال انعقادی و مصرف قرص ضدحاملگی است.

  3. نرگس می‌گوید:

    سلام ،اقای دکتر مادرم دچار سکته مغزی شده واینک عکل کرده بعداز هفت روز هنوز هوشیاری رو بدست نیورده فشار خون مقاوم داره ،واینک فقط فشار خونش اومده پایین ،هوشیاریش تغییری نکرده ،میتونید توضیح بدید؟

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      منظور از اینک عکل کرده مشخص نیست هرچه طول کوما بیشتر باشد امید بهبودی کمتر میشود. بهتر است از روی اسکن نوع عارضه مغزی مشخص شود.

  4. مریم می‌گوید:

    با سلام. پسری 32 ساله سکته مغزی کردند. بعد از گذشت 4 روز هنوز سطح هوشیاری تغییری نداشته است و فشار در ابتدا 4 و سپس 9 شد ولی دوباره فشار5 شده است. توصیه شده بهشون که گردی در پزشکی وجود دارد که با تزریق یا به هر صورتی که ممکن یا فرد بیمار خوب میشود یا اعضای بدنش اهدا می شود آیا ممکن است 2- اگرممکن است امید به برگشت چند درصد است

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      اگر علت بیهوشی از آسیب مغزی است امید برگشت بعد از چند روز به همان وضع ناچیز است و گردی برای بهبودی چنین شرایط وجود ندارد.

  5. مهدی س می‌گوید:

    سلام وقت بخیر .
    آقای دکتر مادربزرگم ۸۵ سال سن داره و دچار بیماری دیابت بوده و سی سال انسولین میزنه سال ۸۸ سکته مغزی کرده اما لخته خون یا خونریزی مغزی نشده و تکلم و راه رفتن و‌مشکلات بعد سکته بعد یک سال همگی رفع شدن اما الان دوباره سه روز سکته کرده و خونریزی مغزی کرد و دو قسمت از مغز یکی سطحی و دیگری در بطن مغز الان دو روز در آی سی یو و دکتر از عمل راضی بوده اما پرستار ها زیاد امیدواری نمیدن . و اینکه میگن باید بیهوش نگه اش داریم تا بتونه ترمیم بشه و اینکه انگشت های پا و دستش تکون میده . ب نظر شماا جای امیدواری هست . ضربان قلب رو دستگاه ۷۵ و فشار رو دستگاه آی سی یو هم ۱۰ …

  6. عباس تیموری می‌گوید:

    سلام و عرض ادب
    بیمار ۶۷ ساله خانم برای بار دوم سکته مغزی کردن ، در بار اول تمام علایم در عرض ۱۰ روز رفع شد و هیچ مشکلی نداشتن و سکته دوم ۶ سال پس از سکته اول رخ داده ، خیلی زود توسط اورژانس به بیمارستان فیروزگر منتقل شدن و سریعا tpa تزریق شد و ظرف ۴۸ ساعت اول سطح هوشیاری خوب بود که به بیمارستان ایرانمهر منتقل شدن ، دکتر اینجا میگن که لخته های خون برطرف شده و ورم مغز هم خوابیده ، اما دست راست و پای راست حرکت نمیکنه البته پای راست حس داره ولی دست راست هیچگونه حسی نداره ، می خواستم ببینم ایا امیدی هست که دست و پایه بیمار درست بشه ؟؟؟ مرسی ، طولانی نوشتم اقای دکتر ببخشید خیلی مستاصلم

  7. علی می‌گوید:

    باسلام مادرم 72سال سنداره ،امشب دچار سکته مغزی شده است،به محض مشاهده علایم به اورژانس خبردادیم وکارهای اولیه انجام وازطریق اوژانس به بیمارستان بوعلی اردبیل اعزام شد،الان در بیمارستان بستری است پزشک معالج آقای دکتر عباسی میگوید،به دلیل این که 5 ساعت طول کشیده آمپول تی پی آ لازم نیست وفایده ندارد.مادرم فشارش 14،می نشیند وحرکت می کند اما نمی ت.اند حرف بزند،آیا امید به بهبودی وی هست وچه کار باید بکنیم تسریع در جواب موجب امتنان وتشکر است.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      ضمن ادامه درمانهای متداول سکته مغزی بررسی عوامل مساعد کننده را در طی بستری تحقیق میکنند نسبت به شرایط درمانها انتخاب میشوند

  8. علی می‌گوید:

    باسلا
    مادرم ۷۲سال سن داره،وبه دلیل سکته مغزی ۳روز است که دربیمارستان بستری است.ضریب هوشی اش نرما ضربان قلب ۹۸و۷۵ است دستانش را حرکت میده بدنش هم همینطور ،اما قادر به تکلم نیست پزشک میگه ،سکته اش قوی است وعفونت ریه هم داره ،وتا۱۰ روز آینده وضعیت بحرانی است احتمال فوت هم میدن،الان آنتی بیوتیک میزنند و عفونتش هم از طریق سرم ودستگاه تخلیه میشود.
    لطفا مارا راهننایی فرمایید چه میشود کرد وبرای ادامه معالجه اش چه توصیه می کنید بی نهایت سپاسگزارم

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      معالجه بیمار بد حال در آی سی یو با پایش ساعت به ساعت از نظر نوع درمان و اقدامات لازم دیگر مدیریت میشود.

  9. طاهره می‌گوید:

    باعرض سلام و خسته نباشید
    پدر اینجانب در تاریخ 96/7/17سکته مغزی کرده اند و یازده روز در بیمارستان تهرانپارس بستری بودند اما بهبودی حاصل نشد و ضریب هوشیاری ایشان از ده به هشت رسید – بعد از یازده روز به بیمارستان شهدای هفت تیر شهر ری انتقال دادیم دکتر متخصص ایشان داروی آسپرین- امگا 3- هپارین پنتازول- داروی فشار خون و تقویتی زینک تجویز نموده و به مدت پنج روز هم ریتالین به خاطر اینکه پدرم چشمانش را باز کنده آیا این دارو کامل و مفید است؟ پدرم از وقتی ریتالین رو تجویز کرده اند چشمانش را باز می کند دست راستش را تکان می دهد و دهانش رو باز و بسته می کند فقط ما رو نگاه می کند اما عکس العمل زیادی ندارد

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      بعد از این مدت نسبتا طولانی امکان برگشت هوشیاری و حرکت ارادی موثر بعید است نگهداری در منزل راحت و مفیدتر است.

  10. مزيناني می‌گوید:

    سلام
    بيمار من كنسر سينه و ديابت دارن كه روزانه ٣٠ واحد أنسولين تزريق ميكرد و تحت بن اسكن قراررگرفتن، ٤ روز پس از بن اسكن دچار إسهال استفرغ شديد و سپس و سكته مغزي شد.
    الان در آي سي يو بستريه و فقط از داروهاي انعقادي استفاده ميكنن
    پس از گذشت ٩ روز سي تي مجدد ازش گرفتن و ميگن ضايعه جديدي در مخچه اش هست
    بدنش حس داره ولي سر و سمت چپ بدنش را نميتونه كنترل كنه و حتي آب را هم بالا مياره و مدام با ساكشن تخليه ميكنن
    قدرت تكلمش هم خيلي كم شده،
    لطفا بهم در مورد سكته دوم و روند بهبودش و همچنين كارهايي كه الان لازم هست بشه توضيح بديد
    متشكرم

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      بهتر است به اسکنها توجه بیشتر شود شاید متاستاز مغزی مطرح است در این صورت سیر بالینی پیشرونده بوده در اسکن ضایعات متعدد، اندازه و تعداد ضایعات بیشتر میشود. اگر سکته ترومبوتیک ضمن مصرف ضد انعقاد کافی پیش آمده مشکل آمبولی و اختلال لخته سازی خون بایستی بررسی شود. در هر دو صورت با وضع فعلی پیش آگهی خوب بنظر نمیرسد.

  11. مزيناني می‌گوید:

    بيمار خانم ٧٥ ساله است

  12. سينا می‌گوید:

    با عرض سلام. مادرم من ٥١ سال دارد،سه روز پيش علائمي در صورت و درد گوش داشتن كه با بيشتر شدن پلك سمت چپ و قسمت چپ دهان كمي بي حس شده،ايا تجويز تي پي ا وا جايز ميدونيد؟ سكته خفيف مادرم ايا بهبودي هم داره ؟ از جه راهايي ؟ ممنونم

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      این علائم بیشتر نشانه فلج فاسیال است در معاینه بهتر مشخص میشود داروهای حل کننده لخته 4 ساعت بعد از سکته تجویز نمیشود.

  13. محمدی می‌گوید:

    باسلام محضر آقای دکتر سیفی
    پدربنده781ساله روزپیش درخواب حدودهای ساعت3-4صبح سکته کرده وساعت تقریبا8و40به بیمارستان رساندیم روزاول اصلاصحبت نمی کردوطرف چپش کاملابی حس بودولی خون درجریان بودواینکه بعدازچندروزمداواوتحت نظربودن دیروزبه آرامی صحبت می کرد،سوال من ازشمااینه آیاروبه بهبودی است وبرای تکان دادن طرف چپ بویژه پای چپ چه اقداماتی بهتر انجام دهیم وحدوداچندروزطول می کشدبتواندپای چپش راحرکت دهدممنون

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      از همین حالا هم میتوانید فیزیوتراپی را شروع کنید بسته به اینکه چه مقدار از مغز آسیب دیده برگشت حرکت فرق میکند.

  14. سینا می‌گوید:

    سلام پدر بنده 80 سال سن داره چند روزه دست سمت چپش ورم کرده باروغن زیتون وگل سرخ ماساژ میدیم ورم میخوابه ودست وپایشو تکون میده ولی زیاد هزیون میگه کر کنم سکته خفیف زده قبل از این هم نمیتونس راه بره

  15. علی رضا می‌گوید:

    با سلام خدمت شما
    یکی از اقوام ما 14 سالشه و در راه مدرسه تصادف کرده بنده خدا اول که زون ریزی مغزی فکنم داشت و هوشیاریش2بود بعد 3هفته هوشیاریش اومده 5 و دستگاه تنفس رو ازش بازکردن و یک طرف بدنش لمس هست طرف راستش ولی طرف چپ پاهاشو جمع میکنه چشممشو بازو بسته میکنه البته سمت چب حرف نمیتونه بزنه ولی باهاش حرف میزنند اشک از چشماش میاد و انگار میفهمه .
    کلش میکن عفونت کرده میخواستم ازتون سوال کنم ببینم خانواده شون باید چیکار کنن بنده خدا ها تو روستا زندگی میکنند و پدر و مادر تحصیلات ابتدایی دارن خیلی بیچاره هستن.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      پس از رفع مسائل حاد باید فامیل روشهای مراقبت را یادگیرند و مدتها بایستی فیریوتراپی در منزل را خودشان ادامه دهند معلولیت بدرجاتی مانگار خواهد بود.

  16. هادي عسگري می‌گوید:

    سلام. مادر من ٥ روز پيش سكته كرده و درحال حاضر اصلا تكلم نداره و بلع هم انجام نميده و از طريق شلنگ كه به بيني وصل شده دارو و غذا ميدن.. ميخواستم ببينم چند وقت طول ميكشه تا بتونه بلع انجام بده و لوله رو از بينيش خارج كنن

  17. محمد می‌گوید:

    سلام اقای دکتر پدرم ۱ماهه دچارسکته مغزی شده سمت چپش دستش بدون حرکت ولی پاشو حرکت میده ولی نمیتونه راه بره هوشیاریشم کامله ودرتکلمو بلع هم مشکلی نداره ایامیتونه دوباره بدون کمک راه بره ‌؟

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با فیزیوتراپی و استفاده از واکر و کمک همراه معمولا بتدریج توان و تعادل راه رفتن بدست می آیدد

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *


− سه = 2

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>